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村井・宮城県知事とJT。
2016年3月14日月曜日
仙台防災未来フォーラム２０１６に参加した。
仙台防災未来フォーラム２０１６に参加してきました。
場所は、地下鉄東西線の国際センター駅のところ。
スピーカー
Dr. Robert Glasser takes the helm at UNISDR - UNISDR
https://www.unisdr.org/archive/47284
こういうところのヘッドは、きれいでゆっくりでわかりやすい英語で話してくれますねぇ。
ここの組織の自己紹介は、日本の地名がたくさん出てきますね。
https://www.unisdr.org/who-we-are
「災害被害はおおきく、経済的なものと何人が死亡した、という感じに分けることができるけど、前者は経済的に豊かな国で大きく出て、後者は、経済的に豊かではない国で大きくでるよ」と。
確かにそうだよね。
違う国での被害の比較、特に経済レベルが異なると、比較が難しい。
仙台での国連防災会議での話をしばしば言及していた。
Sendai Framework for Disaster Risk Reduction - UNISDR
http://www.unisdr.org/we/coordinate/sendai-framework
Zika virusを例に、あれは健康の問題ととられがちだが、健康セクターだけではなくマルチクセクトリアルに対応する必要があるよね、と。事務系のトップがこういうことを言ってくれると助かるな。
まとめ図その２。
「こんなに災害の経験が豊富で、経済的にも技術的にもリッチな国は他に無い」と。
確かに。。。その意味では、世界的には、災害経験からの、対策の策定にはもっと世界的にinitiative取るべきでしょうね。
いろんなパネル展示がありました。ヨウカンおいしかったな。
場所は、地下鉄東西線の国際センター駅のところ。
スピーカー
Dr. Robert Glasser takes the helm at UNISDR - UNISDR
https://www.unisdr.org/archive/47284
こういうところのヘッドは、きれいでゆっくりでわかりやすい英語で話してくれますねぇ。
ここの組織の自己紹介は、日本の地名がたくさん出てきますね。
https://www.unisdr.org/who-we-are
「災害被害はおおきく、経済的なものと何人が死亡した、という感じに分けることができるけど、前者は経済的に豊かな国で大きく出て、後者は、経済的に豊かではない国で大きくでるよ」と。
確かにそうだよね。
違う国での被害の比較、特に経済レベルが異なると、比較が難しい。
仙台での国連防災会議での話をしばしば言及していた。
Sendai Framework for Disaster Risk Reduction - UNISDR
http://www.unisdr.org/we/coordinate/sendai-framework
Zika virusを例に、あれは健康の問題ととられがちだが、健康セクターだけではなくマルチクセクトリアルに対応する必要があるよね、と。事務系のトップがこういうことを言ってくれると助かるな。
まとめ図その２。
「こんなに災害の経験が豊富で、経済的にも技術的にもリッチな国は他に無い」と。
確かに。。。その意味では、世界的には、災害経験からの、対策の策定にはもっと世界的にinitiative取るべきでしょうね。
いろんなパネル展示がありました。ヨウカンおいしかったな。
その後は、JICAの話を聞きに行った。
おぉ、と思ったこと大きく分けて２点。
１）インドネシアの津波の後
１０年たって現在でも、study tourで国内外からお客さんが来るらしい。
それで経済が回ると。重要だなぁと思いました。
東北の被災地も、そこらへん戦略的にやらないと、将来の経済が回らないのでは？と思いました。
高台や防潮堤だけが残って、経済が回らないんじゃ、しょうがないですよね。
震災を学べること＋おいしい食べ物＋歴史・文化観光のパッケージが必要なんでしょうね。
２）東松島市の高橋復興政策課長のプレゼンがすごかった。
割愛しますが東松島市はこれからjicaとのコラボでグルーバル化が進むんですね。
おもしろそう。
http://www.jica.go.jp/press/2015/20150731_02.html
http://www.jakartashimbun.com/free/detail/9914.html
それと総木造小学校いいなぁと思いました。
http://ishinomaki.kahoku.co.jp/news/2014/11/20141127t13009.htm
2016年3月2日水曜日
後発医薬品（こうはついやくひん）、ジェネリック医薬品（英: Generic Drug、Generic Medicine）
以下のニュースを見てふと気になった。
●医療費の支出目標 算出方法など検討へ
さんざん議論されて、上記の記事の中にも言及されているが、医療費抑制の手法の１つとしては、ジェネリックの使用がある。
ジェネリックの定義：
”後発医薬品（こうはついやくひん）、ジェネリック医薬品（英: Generic Drug、Generic Medicine[2]）とは、医薬品の有効成分そのものに対する特許である物質特許が切れた医薬品を他の製薬会社が製造・供給する医薬品である。新薬と同じ主成分の薬とも言われる[3]。後発薬と略称で呼ばれることもある。先発の医薬品は先発医薬品ないしは先薬と呼ばれる”
「ジェネリックは本当に先発品と同様に効くのか？」という医学的な議論は今はしません。
以降、ジェネリックと書くのがめんどくさいので、ゾロ、と記載します。
先発品をゾロにすると確実に医療費（というか薬剤費）は下がります。
ゾロの値段は様々ですが、ざっくり、半分くらいになりますかね。
（まーそれ以前に医者が無駄にARBとかスタチン出しているのをやめれば、薬剤費どころか医療費も抑制できそうという議論は今日はしない）
一方で、安倍内閣が、「医療で経済成長！」とおっしゃっているわけですが、その１つに製薬メーカーがある気がするのですが、そういえば、先発品をゾロに変えたら、国内の製薬メーカーやばいんじゃないか？と思い調べてみました。
まずは厚労省の２０１３年の比較的新しい製薬業界のオーバービュー。
なんかいまいちよくわかりませんね。
要は、
・国内の先発品の国内メーカーシェア
・国内のゾロの国内メーカーシェア
（・海外での先発品／ゾロの国内メーカーシェア）
あたりを知りたいわけですが、以下のサイトがそれに答えてくれるような気がします。
（偶然同い年の人のサイトのようですが）
ポイントは、
”
１．先発品
国内市場では、トップは外資系のファイザーですが、2位の武田薬品工業と非常に競っています。上記の国内市場トップ20のうち、国内企業は11社。シェアでは、トップ20社合計の67.1%うち、日本企業が37.3%を占め、半分以上のシェアを取っています。
世界市場では、トップ20のうち、日本企業は4社。シェアでは、トップ20合計55.2%のうち4.6%を占めているに過ぎません。
医薬品市場も、日本企業は、「国内では強く、海外では非常に弱い」状況となっています。
2. ジェネリック医薬品（後発薬）
日本国内市場だけに絞ったマーケットシェアのデータがなかったので、世界市場のシェアだけを見てみたいと思います。ジェネリックのシェアトップ企業は、医薬品全体の顔ぶれと大きく異なります。トップを快走しているのが、イスラエルのTeva。日本ではあまり「テバ」の知名度は高くありませんが、大正薬品工業を完全子会社化し、日本のジェネリック市場を開拓しています。
2位のサンドは、ノバルティスのジェネリック医薬品事業を担当する子会社です。
この中には、日本企業の名前は残念ながら、ありません。
日本の医薬品メーカーは、自力でのジェネリック医薬品市場開拓に大きな遅れを取っています。
ジェネリック市場の新興プレーヤーの中には、インドなど新興国の企業も多く、国際競争はますます激しさを増していきます。
”
ですかね。
つまり、
「日本の医薬品メーカーは、先発品が減るとやばい」
みたいですね。
社会医療費は抑制できても、国内の雇用や税収が減ってしまいそうですね。
天秤にかけるとどちらが上回ることやら。
他のメモ：
Understanding Differences in Health Behaviors by Education 教育による健康行動の格差の説明要因
Understanding Differences in Health Behaviors by Education 教育による健康行動の格差の説明要因
メモ。頑張って後で読まねば。読んだ人or読んだことある人是非内容の解説をお願いしますｗ
Understanding Differences in Health Behaviors by Education
David M. Cutler & Adriana Lleras-Muney
J Health Econ. 2010
健康行動の教育による格差の説明要因
健康行動=喫煙、肥満、運動、飲酒、がん検診受診、シートベルトの着用、火災報知機の設置？のようです
３０％：Income,health insurance, and family background
３０％：Knowledge and measures of cognitive ability
１０％：Social networks
discounting, risk aversion, or the value of future→ほとんど説明しない
personality factors（例：a sense of control of oneself or over one’s life）→ほとんど説明しない
世界の状況と比べると、日本の臨床医学の論文のアウトプットの衰退具合が半端ない件。
おーい、日本の研究者さん、特にお医者さんたち、やばいですよ、日本の研究レベル。
以前にも紹介したことがありますが、それの詳細版。
●何度見ても衝撃的な日本のお家芸の論文数カーブ（国大協報告書草案１８）
アメリカ・スイス・中国はすごいですなー。
一方で、日本の凋落はすごすぎます。
特に人口当たりで（人口当たりで評価すべきと思いますが）。
問題は、現時点で日本の論文数が少ないだけではなく、明らかに他国との差がぐんぐん開いていいてこのトレンドが今後も続きそうなことです（しかも日本だけ人口減っているのにね・・・）。
全般的な改善方法は思いつきませんが、個人的に身近な「臨床医学」については、個人的には解決先がかなりの部分で明らかな気がするので、言及せざるを得ないです。
●坪谷が考える解決策
１）疫学・生物統計学を勉強できる大学院（＝世界でいうとことの”公衆衛生大学院（SPH)”）を増やす。
アメリカに80個くらいあるけど日本には10個もない（１つ１つも日本は規模が小さい）
２）医者もだけど、医者以外をそこ（SPH)に取り込む。特に数学に強い人。
３）研究者の給料を増やす。研究者が研究費を取ったら自分の給料が増えるようにする。
４）医者は、なんでもかんでも医局の都合で「博士（医学）」にいれない、特に臨床医。SPHに入れて1－2年で疫学・生物統計学を勉強させて、臨床の論文を書かせる。
５）国民IDで入院・外来データをくっつけれるようにする。データを公開し、研究者にスムーズに利用させる。
６）政府がやる気になり、１－５を内閣府が中心となって上記の方針で動く。厚労省と文科省に全面協力するように命令する(苦笑)
細かい話は言い出したらきりがないですが、マクロな話はこんなところでしょうか。
ちなみに上記のようなことをすると、「今まで（頭のいい？）お医者さんが、実験系の研究をやっていたのが人が減ってやばいんじゃないのか？」という意見があるかもしれませんが、それはむしろ社会全体としては適正配分だと個人的には思います。
それは以下のポリシーの基づきます。
・疫学的な知見は、他国から輸入するのは困難。
例）健診が効果あるか？については、いくら他国でそういう研究をされても、日本の健診は他国とは違うし、健診後の指導の影響は、日本人と他国の人では違う可能性は十分にある。 健診以外の保健政策は、日本独特のものもあり（介護予防とかね）、日本のデータを解析するしかない。
・そもそも医者には、実験よりも臨床をやらせるべき（だって医者不足なんでしょ？(苦笑)）
・実験研究の研究者は、人が多すぎて仕事（ポスト）が無い人が多すぎるので、実験研究は彼らに任せればよい。
・上記などによりたとえ日本の実験研究のレベルが落ちても個人的には別にそれでよいのでは？と思っている。実験研究の知見は、他国が明らかにしてもらって、日本はそれを勉強するというスタンスでも、良いと思うが？
さて、自分はどうしようかな。
マサチューセッツ州での運転免許証取得のための実技試験のコツ
イベント発生率が１０％を超えると、ロジスティックのORはRRに近似できませんよ問題
以前からまとめようと思っていたネタを我らが相田先生がまとめてくれたのでここにメモ。
最後に質問があるので、ぜひ統計に詳しい人教えてください！
【相田先生の資料ここから】
●しばしば引用される文献
Zhang J, Yu KF. What's the relative risk? A method of correcting the odds ratio in cohort studies of common outcomes. JAMA. 1998;280:1690-1.
解決策を示している論文
1) Estimating the relative risk in cohort studies and clinical trials of common outcomes@AJE2003
-> 層別化解析と、Log-binomial回帰を推奨
Estimating the relative risk in cohort studies and clinical trials ofcommon outcomes.
McNutt LA, Wu C, Xue X, Hafner JP.
Am J Epidemiol. 2003 May 15;157(10):940-3.
PMID: 12746247
2) A modified poisson regression approach to prospective studies with binary data@AJE 2003
-> Modified Poisson regression (robust 分散など) も利用可能と説明
A modified poisson regression approach to prospective studies withbinary data.
Zou G.
Am J Epidemiol. 2004 Apr 1;159(7):702-6.
PMID: 15033648http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15033648
3)
Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies an
empirical comparison of models that directly estimate the prevalence
ratio
BMC medical research methodology 2003
-> Cox回帰分析、ポアソン回帰分析、ポアソン回帰分析（robust 分散）、Log-binomial回帰分析の結果から、Prevalence ratioの推定を推奨。
BMC Med Res Methodol. 2003 Oct 20;3:21.Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empiricalcomparison of models that directly estimate the prevalence ratio.Barros AJ1, Hirakata VN.PMID: 1456776http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alternatives+for+logistic+regression+in+cross-sectional+studies+an+empirical+comparison+of+models+that+directly+estimate+the+prevalence+ratio
4) A comparison of two methods for estimating prevalence ratios @ BMC medical research methodology 2008
-> Robust PoissonよりもLog-binomialの方がバイアスが少ないことを報告
BMC Med Res Methodol. 2008 Feb 28;8:9. doi: 10.1186/1471-2288-8-9.A comparison of two methods for estimating prevalence ratios.Petersen MR1, Deddens JA.PMID: 18307814http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18307814
5) A practical guide for multivariate analysis of dichotomous Outcomes
Ann Acad Med Singapore 2009
->
横断研究：Prevalence Ratio (PR)
コホート研究（時間一定の臨床研究）Cumulative Incidence Ratio (CIR)
コホート研究（時間異なる） Incidence Density Ratio (IDR)
を、コックス回帰、Log-binomial回帰、ポアソン回帰（robust分散） から算出すべき
ケースコントロース研究でだけロジスティック回帰分析でオッズ比を出すべき
→→あまり一般的ではないか？
- Cumulative Incidence Ratio (CIR) 累積罹患率比：無作為化比較試験でよく用いられる。
定めたある観察期間中に観察された罹患員数を観察対象人口で割っ たもの。観察期間が明記。 - Incidence Density Ratio は、Incidence rate ratioと同義。観察期間を考慮してPerson-
yearで割る。
Ann Acad Med Singapore. 2009 Aug;38(8):714-9.A practical guide for multivariate analysis of dichotomous outcomes.Lee J1, Tan CS, Chia KS.PMID: 19736577http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=A+practical+guide+for+multivariate+analysis+of+dichotomous+Outcomes
まとめ
- 二値アウトカムの分析では、アウトカムの発生率が10％
を超える時（もうすこし多くてもOKか？）、 ロジスティック回帰分析は過大推定となる。 - 横断研究の場合、Log-
binomial回帰分析やPoisson回帰分析などで Prevalence ratioを算出するべき。 - コホート研究の場合、Cox回帰分析でハザード比を算出するか、 Log-binomial回帰分析などでIncidence ratioを計算する。
Software
- StataによるLog-binomial回帰の方法
– How can I estimate relative risk using glm for common outcomes in cohort studies?
glm outcome ib1.exp, fam(bin) link(log) nolog
glm outcome ib1.exp, fam(bin) link(log) nolog eform
- SPSSによるLog-binomial回帰の方法
–
Analysis of cross-sectional data-Alternatives to logistic regression
for binary outcomes Workshop, January 2013 SIMSAM EarlyLife Jonas Björk
- SASの文献（Commentaryが複数あり）
– Spiegelman D, Hertzmark E. Easy SAS calculations for risk or prevalence ratios and differences. Am J Epidemiol. 2005;162:199-200.
- ソフトウェアによる制約:マルチレベル分析では、Log-
binomial回帰分析はSASだけ可能の様子
以下坪谷の追記。
Log-binomial modelについて数式を交えて、logisticとの違いを説明していると思われる論文。
Log-binomial models: exploring failed convergence
Emerg Themes Epidemiol. 2013 Dec 13;10(1):14. doi: 10.1186/1742-7622-10-14.Log-binomial models: exploring failed convergence.
Williamson T1, Eliasziw M, Fick GH.
PMID
24330636
"Generalized linear models
Modelling
ORs is done through the use of logistic regression, a type of
generalized linear model that uses the logistic function to link a
dichotomous outcome (assumed to follow a Bernouilli distribution) to a
set of explanatory variables (called the linear predictor when the
variables are included in a linear way).
log(p/1−p)=∑i=0jβixi (1)
A
log-binomial model is a cousin to the logistic model. Everything is
common between the two models except for the link function. Log-binomial
models use a log link function, rather than a logit link, to connect
the dichotomous outcome to the linear predictor.
log(p)=∑i=0jβixi (2)
One
immediate consequence of this change is the interpretation of the
coefficients. In equation 1 the βi’s refer to differences in the log
odds while in equation 2 the βi’s refer to differences in log risks.
Except in some very special cases, there are no easy ways to link the
coefficients from a logistic regression to those in a log-binomial
unless one references the rare-disease assumption mentioned above."
上記は要は（坪谷の理解では）、
「log-binomialとlogistic との唯一の違いは、上記数式の左辺の違いだけ（log(p/1−p)とlog(p)）ですよ」
と説明しているように思えました。
つまりP（イベント発生率）が大きくなる（10%以上など）と、log(p/1−p)とlog(p)が乖離しだしそうで、それに伴い算出されるベータも乖離（＝ベータから計算されるORも乖離）しそうです。
こう考えると、p>10%では、同じデータを使っても、binomialとlogisticからそれぞれはじき出されるORが異なりそうです（まぁだからORを近似したRRも異なるわけですが）。
そう考えると、今まで考えていた内容（以下）は、そもそも的外れな気もしてきました・・・。
【今まで考えていた内容】
prevalenceが１０％を超えると、ORが「X倍」に近似できないのはその通りだと思うが、ORはORのままで議論すればよい（例：ORが２倍でした、などと記述すればよい）気がしていた。
relative riskの議論に持ち込まなければORで議論しても問題ない気がするが、それで議論を進めて何かまずいものでしょうか。
実際に論文投稿した際に、ORで議論を進めて提出して、レビューワーなどから「ORではよろしくないです」と言われたことある方おられますでしょうか？
【今まで考えていた内容、ここまで】
つまり結論的には、
「RRで論じようがORで論じようが、p>10%ではlogisticはNG（＝【今まで考えていた内容】はそもそもナンセンス）」、
という結論になりそうですが、このような理解で良いものでしょうか？？
統計に詳しい人教えてください！
夕張で病院をなくした方が死亡率は下がるし医療費も下がったという件
2014年8月18日 12:24
元ネタ（森田洋之氏）
↑結論的にはかなりの誇張・歪曲の可能性がありそうな気がしました。
上記を数日前に見たのですが、ホンマかいなと突っ込みどころ満載でいろいろ調べてから書こうと思っていたのですが、平日は手が回らず週末にやることにしました（しかし予想以上に時間かかった・・・眠い・・・）。
いろいろ書く必要があるかなーと思っていたら、上記のネタについていい指摘しているブログがあったのでまずご紹介。
以下坪谷のコメント。ご意見ご感想お待ちしております。
１）死亡率の件
夕張のSMR調べてみました。
地域全体の死亡率を比較するときには、SMRが通常使われます。
”標準化死亡比について
死亡率は通常年齢によって大きな違いがあることから、異なった年齢構成を、 持つ地域別の死亡率を、そのまま比較することはできない。比較を可能にするためには 標準的な年齢構成に合わせて、地域別の年齢階級別の死亡率を算出して比較する必要がある。
標準化死亡比は、基準死亡率（人口１０万対の死亡数）を対象地域に当てはめた場合に、 計算により求められる期待される死亡数と実際に観察された死亡数とを比較するものである。 我が国の平均を１００としており、標準化死亡比が１００以上の場合は我が国の平均より死亡率 が多いと判断され、１００以下の場合は死亡率が低いと判断される。
標準化死亡比は、基準死亡率と対象地域の人口を用いれば簡単に計算できるので地域別の比較に よく用いられる。”
夕張のSMR
男性 女性
H.10 114.2 106.7
H15-19 120.2 103.7
H20-24 115.1 110.9
上記の推移を変化があったと解釈するのか微妙なところですが・・・
ちなみに上記の数値に、この森田氏や、先駆けとなった村上氏の登場、夕張の財政破たんを挿入すると以下のような前後関係になります。
H.10 114.2 106.7
H15-19 120.2 103.7
2006年12月25日、村上氏 夕張市立総合病院に応援医師（内科）として着任
2007年（平成19年）3月6日をもって財政再建団体に指定され、事実上財政破綻
2007年4月、夕張市立総合病院のスタッフ解雇を受けて、社会医療法人夕張希望の杜を設立し、理事長および夕張医療センター長に就任（センター長は2009年に退任）。
2007年4月、経営破綻した夕張市立総合病院（もともと１７１床らしい）の再建策として、医療法人夕張希望の杜を自ら1億円の借金をして設立。「公設民営」の診療所方式（19床）と40床の老人保健施設を選択し、往診による在宅医療をすすめる[3]。あいた場所に託児所や娯楽施設を設置し、地域活性化の拠点を目指す。病院（20床以上）であれば5年間交付される地方交付税交付金を拒否して、交付金に頼らない新しい地域医療の方向性を示す[15]。
２００９年（H21)に森田洋之氏が合流
H20-24 115.1 110.9
2012年（H24)5月22日 村上氏 夕張希望の杜理事長を辞任[12]。
どーですかねぇ？女性はむしろ悪化していますが。。
これに関しての森田氏は以下のように発言していたらしい。
”しかし森田先生がお示しした2010年時点でのデータで、いくつかの病気のSMR（Standardized Mortality Ratio 標準化死亡比）、つまり年齢で調整した上でのいろんな病気による死亡の比（全国平均に対する）を出したものがあるんですが、癌や心疾患、脳血管障害等が2005年以降、軒並み下がっておりました。
なかでも肺炎や胃がんのSMRの落ち込みが顕著で、これらはワクチンやピロリ除菌+内視鏡検査の影響が考えられます。疫学研究として発表したら面白いかも。”
なるほどね。
死因別のSMRでみていたのでしょうかね。
これは数字のトリックの可能性があると思います（JIKEI Heart的なｗ）。
医師が変わると死因が大きく変わってしまう可能性あります。
特に医師数が少ない地域（夕張）では、医師の変化の影響が大きいでしょう。
完全に想像ですが、早い話、在宅を開始してから多くの死因を「老衰」にしたのではないでしょうか。
それまでは、がんや心臓死や脳梗塞とされたものが、老衰になったのでしょう。
夕張は他の病院もなさそうなので、死亡診断を、村上・森田氏らが担っているとすると、そういうことも可能です（そこに彼らの作為があったかはさておき）。
肺炎球菌ワクチンの効果は即効性はあるかもしれませんが、一般的な予防医療の効果なんてそんな１－２年で出るもんでもないわけで、しかも総死亡のSMRがほとんど変わっていない（女性はむしろ悪化してます）ことがそれを物語っている気がします。
個人的には総死亡SMRでフォローすべきではないかと思います。
２）医療費の件
森田氏の言うところの「医療費」が何を指すのかよくわかりませんが、おそらくデータが利用可能なのは、市町村国保くらいなのでおそらくそれではないかという前提で議論します（＋後期高齢者かな？）。
上述した死亡SMRのように、医療費も、医師の主観・裁量が大きい死因と同様、医師の裁量が大きいと思います。
いままで何度も書いたことがありますが、医療費を下げる最高の方法は、「医者・病院をなくすこと」です。
医療費は、医者がいないと発生しません。病院が無いと高額医療は発生しません。
夕張は、２００７年に財政破たんした際に、病院のベッド数を約１０の１に減らしただけではなく、透析をやめました。
田舎の市町村国保医療費のネックは透析です。
１人の透析患者を抱えるだけで、５００万円／年くらいかかるようです。
財政基盤が弱い市町村国保にとっては、透析患者を抱えることが悩みの種というのは、市町村国保担当している人から聞いたこともあるくらいによく言われていることです。
さて、近所の病院が透析をやめたら透析患者さんはどうしますかね？
夕張に住んだまま遠くの病院に通院し続ける人もいたでしょうが、転居する人も結構いたのではないかと推測します。
特に若い人はこれを期に札幌に引っ越しとか考えそうです。
そうなると、夕張の国保の負担は減ります。
また、夕張に残り遠くの病院まで約２日に１回通院することを決断した人も、新たな遠い透析先へ通うことになるので、特に冬場はかなり透析へのアクセスが悪くなるので、透析の状態が悪くなることも容易に予想されそうです。
これは、死亡リスク上昇につながります。
国保の立場からすれば、死亡すれば医療費はかからなくなくなります。
内服薬もかなり減らし、積極的に後発薬にしたのでしょう。
いままでなんとなくやられていた採血やレントゲンや心電図もかなり減らしたのでしょう。
また、 病院規模を縮小したことにより積極的に在宅看取りを増やしたとのことで、当然医療費も減るでしょうね（死亡前の入院費が削減）。
このような積み重ねが医療費削減につながったのではないかと推測します。
＜まとめ＞
本当にかれらがやったことが死亡率を下げたのか、個人的には疑わしいと思います。
医療費については確かに下がったのかもしれませんが、負担をまわりの自治体に押し付けただけかもしれません。
夕張のこのようなドラスティックな改革は、北海道の田舎という島国的な環境で、病院が彼らの病院１つだけという「独占市場」であったので、このようなラジカルなことができたのだと思います。
北海道の田舎はともかく、本州の田舎ではなかなかマネはできないと思います。
なんだか最近医療費を論じるお医者さんが日本で増えている気がするのですが（俺もかｗｗ）、個人的には、医療費を強く論じてもしょうがないと感じています（その視点はもちろん重要なんですが）。
むしろ医療者が追及するべきは、住民の（医療・介護に対する）満足度の推移じゃないかなぁ。
極論ですが、（プロからみたら）医療や介護の質が下がっても、住民の満足度が上がっていれば、その変化は正当化される気がします。
質を積極的に下げろとはもちろん思いませんが、これから日本が求めるべきは、「更なる長寿」や「高度医療」ではなく、「満足のいく医療」じゃないんですかねー。
なお、最後にCOI（利益相反）的なことを記載しておきますが、私のことをご存知な人には説明する必要もありませんが、私は、
・できるだけ検査・治療はやらない方がいいと思っている
・現在の日本全国どこでもみんなが望めば”高度”医療にアクセスできちゃう環境、に強い疑問を感じている
・医療介護サービスは身の丈に合ったものにすべき（＝サービス総額を減らすべき）
・もっと在宅看取り増やした方がいいと思っている
という思想の持ち主です。
ということで主義・主張的には、夕張の人々（森田氏、村上氏ら）とかなり一致しそうです（実際に話したことないからわからないけど）が、今回の森田氏の内容はあまり賛成できませんでした。
日本の詳しい積雪量を調べて今年のボストンと比較してみよう
2015年2月22日 22:34
ボストンが今年100インチほど積雪して大騒ぎしていますが、冬はこんなもんだよなーと思う我々夫婦。
詳細な地域の積雪データはないものかと思い調べてみるとありました。
私の実家や妻の実家は、田舎すぎて（？）見つからなかったので近いところをピックアップ。
コピペしたらずれてしまっているので、うまく見たい人は、上記のURLみてね。
●妻実家周辺
累積降雪量 平年比 平年値
(cm) (％) (cm)
盛岡* 162 77 211
遠野 176 81 216
北上 307 112 273
●私実家周辺
累積降雪量 平年比 平年値
(cm) (％) (cm)
新津 204 77 264
長岡 442 91 484
●他、私の第２・３の故郷と、日本の主な都市
累積降雪量 平年比 平年値
(cm) (％) (cm)
札幌* 318 71 445
仙台* 42 78 54
東京* 3 ※ 0
（東京は都内で一か所だけのようですが、東京のどこだよって感じがしますが・・・奥多摩と23区じゃ全然違うし・・）
京都* 45 ※ 0 今年の京都は大変ね。
大阪* -- ※ 0
神戸* 2 ※ 0
福岡* 1 ※ 0
● 結論：
・我々は雪国出身。その年間積雪量はボストンの今年と同じくらい。
・今年のボストンはそれがたった一か月に集約されているので、そりゃ大変だ。
・日本人の多くが住んでいるところは、ほぼ雪は降らない。例外は札幌くらい。
・我々が雪国出身というと、日本人じゃない人が、「え？日本って雪降るの！？」と驚くのも理解できる。
コスパの良い赤ワインの選び方
2015年3月2日 8:34
我が家は時々赤ワインを買って飲むのですがさっぱりわかりません。
ボースに、コスパの良い赤ワイン購入のポイントを教えていただいたので、これはきっと私のつぶやきや論文よりもはるかに多くの人の生活の質を向上させるのではないかと思いここにメモしておきます。
我が偉大なるボースは、Professor of globally alcohol drinking も兼任しており、お酒の権威でもあります。
ポスドクの月１のミーティングの時には、食べ物の準備は我々に一任するけど、お酒は必ずご自身で準備するというこだわり。
前置きが長くなりましたが、ボースの勧める「＄１０くらいでおいしい。」赤ワインたちです。
●Abstract
Best buy
１）cabernet sanvignon「きゃべねー。カリフォルニア １５ドルくらいかも フランスはやめておけ」
２）merlot 「めるろー、カリフォルニア。チリなど南米もよい」
３）malbec「まるべっく。アルゼンチンがよい」
４）Bogleぼーぐる？
５）Petite Sirah 「安いときなら８ドルくらいで」
Do not buy
１）６０ドル以下のpinot
２）トレジョの２－３ドルのワインww
●おすすめ詳細
１）cabernet sanvignon「きゃべねー。カリフォルニア １５ドルくらいか フランスはやめておけ」
”カベルネ・ソーヴィニヨン（Cabernet Sauvignon カベルネ・ソヴィニョンとも）は、世界で最も名の知られているワイン用のブドウの品種の1つである。”
２）merlot 「めるろー、カリフォルニア。チリなど南米もよい」
”メルロー(Merlot, 「メルロ」と表記することも多い」)は、フランスのボルドーを発祥地とする代表的な赤ワイン用ぶどう品種である。同じボルドーの代表的なぶどう品種であるカベルネ・ソーヴィニョンに比べると、色はやや朱色を帯びており、香りはカベルネ・ソーヴィニョンがヴァイオレットやブルーベリーのような、フローラルな香りがするのに対し、メルローはプルーンのような、熟した黒い果物の香りがすると言われている。味は、カベルネ・ソーヴィニョンほど、酸味やタンニンは強くなく、芳醇でまろやかな味わいである。”
３）malbec「まるべっく。アルゼンチンがよい」
”数ある赤ぶどうの中でも、個性的な品種である。個性の第一は、果皮が厚いため、ワインは俗に「黒ワイン」と呼ばれるほどに色が濃いこと、第二に、非常にタンニンが豊富であること、それに、若いワインでは、ブルーベリーの香りまたはヴァイオレットの香りと表現される、果実の香りというよりも、花や化粧品を連想させる強い香りであることが挙げられる。”
”フランス以外で多く多く作られているのは、アルゼンチンである。「穀物や野菜よりも牛肉の方が安い」といわれる国で、肉料理に合う濃いワインが好まれるためだろう。当地の気候風土に合うこともあり、アルゼンチンを代表する品種となりつつある[1]。
1990年頃から話題になった「フレンチパラドックス」で注目されたポリフェノールの含有量が最も高く、「健康」をうたったぶどうジュースやワインには、この品種が多く使われている。”
４）Bogleぼーぐる？
調べてみよくわからず。。なんのことかわかるエロい人いたらぜひ教えてください。
５）Petite Sirah 「安いときなら８ドルくらいで」
”カリフォルニアの固有品種でプティ・シラー（Petite Sirah）というブドウ品種があります。1990年代までは、ジンファンデルやカベルネソーベニヨンブレンドとして使用されていましたが、ここ最近とくにプティ・シラー主体のワインが注目を浴びています。 長い間、起源が謎の品種であったようですが、1998年のDNA鑑定の結果、カリフォルニアで栽培をされている90％プティ・シラーは、南仏の品種Durif と Syrah のDNAを半分ずつ有していることが判明しました。残り10％はPeloursinとSyrahのDNAを持つものとなります。”
"Petite Sirahと Syrah は、同じ‘シラー’ですが、英語のスペルが違います。
ブドウの大きさも、プティ・シラーの方が小粒になり、より濃縮感があります。プティ・シラーの味わいの特徴は、長寿、濃色なダークパープル、タンニン、ブラックベリーやブルバリーの香りのするエキゾチックでパワフルでワインです。造り手の個性が反映されやすい魅惑的な部分も持ち合わせています。味のしっかりしたお料理に合います。また鹿とか子羊などくせの強いガッツリ肉系。ベリー系ソースにススメ。
濃厚なワイン、シラーやカベルネソーヴィニヨンをお好みの方は是非お試し下さい。"
●買ってはいけない：
１）pinot ６０ドル以下はまずいから安いのは買ってはいけない。
" カベルネ・ソーヴィニヨン種（Cabernet Sauvignon）とあらゆる部分に於て対照的な品種であり、ピノ・ノワール種を用いた赤ワインは比較的軽口で、渋み、タンニンが少ない。このため、カベルネ・ソーヴィニヨン種が上級者向けといわれるのに対し、ピノ・ノワール種は、テンプラニーリョ種(TEMPRANILLO)と並んで、赤ワイン初心者向けと宣伝されることも多く、軽口で飲みやすいものが多い。"
２）トレジョの２－３ドルは飲んではいけないww
●その他：
一旦コルクをあけたら当日中か遅くとも翌日には飲み切れと。２人で１本あけるのが基本であると。基本結構きついんですが、みなさんそんなに飲むの・・・？（少なくともスペイン人の同僚は確かにそれくらい飲むｗ）
日本の公衆衛生大学院(School of Public Health)
2014年11月18日 4:45
自分のメモがてらまとめてみました。記憶で作成しているので、追加や変更などあればぜひ教えてください！
2014年11月18日 4:45作成
2015年3月18日修正
１）Schoolが独立している。いわゆるSPH。もちろんMPHも出している。
・帝京 2014年4月開講
・長崎general MPHというよりは、「国際保健健康開発研究科」という名前が示す通り、グローバルヘルス（途上国医療）って感じ。
・聖ルカ 2016年4月から？うえっぶサイトは調べた限り未だない。
２）Schoolは独立していないけど、医学部（医学系研究科）の中で、SPH関連の講座が増えている。「増えている」の定義が難しいが、文科省の認可が一つに基準かなと。もちろんMPHも出している。
・東京大学大学院 医学系研究科 公共健康医学専攻 公衆衛生学修士（専門職） 30人
・京都大学大学院 医学研究科 社会健康医学系専攻 社会健康医学（専門職） 34人
・九州大学大学院 医学系学府 医療経営・管理学専攻 医療経営・管理学修士（専門職） 20人
３）上記に含まれていないけど、関連の講座が増えて、MPHを出している。
・保健医療科学院（ある意味老舗）←たぶんもう無い。
・筑波（学部と大学院が１：１の対応しないので組織は複雑怪奇）
・阪大
・岡山：２０１４年から
・東北：２０１５年から
４）MPH出していないところ。疫学勉強したければ、博士（医学）に入るところ。
・上記以外の大学全て。
以下の学術会のレポートで、各地区に１つSPHをつくろう的なことが書いてあり、今後は北大と名古屋に作られそうな気がする（希望的観測）が、
ちなみに残りの旧帝大のうち、北大と名古屋は、私が知る限り未だ開講の動きなし。
名古屋は人がかなりいるのでできそうな気もする（がん疫学中心）が、北海道は（以下自粛）。
名古屋の疫学屋さんがたくさんいるところ。
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以前書いた以下のノートをここに統合。
日本の公衆衛生public healthの特異性。
2014年8月21日 14:33
某お友達が書いていたのにインスパイアされて私も。
次の日本疫学会のテーマ「医療行政から見た疫学研究、疫学から見た医療行政」だそうですね。
行政（政策）の議論が、「医療」とついているのが残念だと思いました。
いつからかは知りませんが、世の中では「Health in All Policies (HiAP)」と言われています。
つまり、全ての政策において健康影響を評価しよう（健康を考えよう）ということです。
健康を規定するのは医療政策（日本では厚生労働省）だけではありません。
日本でたとえれば、国交省は道路を作るときには、人が歩きやすい＆事故が少なくなる道路を、農水省は健康のことを考えて農業政策を、などでしょうか。
いくら厚労省が頑張って全ての子どもに無料でワクチン接種しても、交通事故でたくさん子どもが死んでしまったら意味ないです。
国交省が車のことばかり考えて、歩いたり自転車に乗にくい道路ばかりを作ったら、多くの人の運動量は減ることでしょう。
このように健康に関係しない省庁って少ないと思います。
だからみんなで考えましょうね、と考えられています。
ここにいらしている多くの方がご存知な気がしますが、日本の公衆衛生public healthはかなり世界のそれと性質を異にしています。
日本では、公衆衛生という研究室は、医学部の１つでしかありませんが、多くの国では、public heatlhは１つの学部レベルの大きさです（公衆衛生学部、みたいな感じ。と言っても通常は学部ではなく大学院ですが）。
Harvard School of Public Health（HSPH）の源流は１９１３年に発生し当時はMITやHarvard Medical School（HMS)と一緒だったようですが、その後、財団からの支援を受け、MITから独立し、HMSから独立し、１９４６年に完全な”独立”に成功しております。
"In 1946, no longer affiliated with the medical school, HSPH became an independent, degree-granting body."
たった（？）３３年で、”自立”したようです。
HSPHは世界の１例にすぎませんが、多くの国では、public healthはmedicineのもの（範疇の物）ではないと思います。
日本のpublic healthはいつまでmedicineの中に留まっているのでしょうか。
現状のままでは、研究・医療政策においても弊害が多いですが、それにとどまらず、大学（院）教育においても、教員（特に准教授以上）がMDじゃないと困るという理屈で、私と同じような世代で明らかに増えていると思われる「nonMD PhD」の就職先がかなり少ない・限られるなど、弊害の方が多い気がします。
SPHの増加・独立については、「道州制の枠組みなどにおける”州”に１つ以上のSchool of public health(SPH)を」という学術会のレポート
で主張はされてはおりますが、残念ながら、約２０年前のそれ
から既に指摘されていることです。
この２０年前のレポートはかなり今でもそのまま使えます・・・つまり・・・残念ですね。
他にも日本におけるSPHの必要性についてのこういうレポートや議論はすでに十分存在していると思います。
後は実際にやってみるというフェーズだと私は思います。
なぜ日本の大学では、SPHが独立できないのでしょうか。
日本の大学のこの業界の教授たちがどれほどこれをやろうとされているかは私は知りません。
ここでは先人たちがそれに向けて動いているものの残念ながら達成できていないという前提で議論を進めます（この過程が間違っているならば現状は論外ですが・・）。
独立行政法人と言ってもその実態は、”官立”であることの影響が大きいのでしょうか。
運営交付金という形で国立大学は文科省からたくさんお金をもらっているから、お上（文科省など）の言う通りにしなければならないのでしょうかね。
大学教員の給与も、学生の授業料も、学部の定員も、お上に確認、というところでしょうか。
その点、私立大学の方が自由にいろいろできるんですかねー（もらっているお金の額は圧倒的に小さいので、まぁ想像ですが）。
日本で唯一医学部から独立しているのは、帝京大学のみです（私が理解している限りでは）。
私立大学だからできたんでしょうかね（関係者の話を聞くと理事長のかなりの理解があるようです）。
他の私立大学が続けるのかわかりませんが、聖ルカとか亀田あたりに頑張ってほしいですなー。KOも作るかも？という話も聞きました。
あまりお金になる学問ではないので、いわゆる有名私立は残念ながら食いつかないでしょうね、、、
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